Wer erhält Leistungen aus der Pflegeversicherung?

Die Leistungen der Pflegeversicherung sind je nach Ausmaß gesundheitlich bedingter Einschränkungen der Selbstständigkeit des Hilfebedürftigen gestaffelt und dann in sogenannten Pflegegraden budgetiert. Bevor Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können, ist immer die Feststellung der Einschränkung der Selbstständigkeit durch einen von den Pflegekassen bestimmten Gutachter erforderlich. Diese auf der Grundlage verbindlicher Kriterien getroffene Feststellung ist ausschlaggebend für den zukünftigen Leistungsanspruch.

Hilfebedarf „auf Dauer“

Eine wesentliche Grundvoraussetzung für Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung ist, dass der Hilfebedarf „auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate“ bestehen wird. Ein Hilfebedarf, der zum Beispiel durch einen Armbruch entsteht, erfüllt daher die Anforderung nicht, da Brüche im Allgemeinen spätestens nach 3 Monaten ausgeheilt sind. Weiter definiert das Gesetz, dass Personen dann pflegebedürftig sind, wenn sie aufgrund einer gesundheitlichen Beeinträchtigung ihrer Selbstständigkeit oder ihrer Fähigkeiten dauerhaft Hilfe benötigen.

Die Selbstständigkeit bzw. deren Einschränkung wird im Rahmen des Einstufungsverfahrens in sechs Bereichen untersucht:

Mobilität
kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Selbstversorgung
Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Ein möglicher Unterstützungsbedarf bei hauswirtschaftlichen Leistungen wird im Rahmen der benannten Bereiche bewertet.

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, muss immer eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder einen von der Pflegekasse beauftragten Gutachter erfolgen. Bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung nach denselben Kriterien wie bei gesetzlich Versicherten durch ein privates Begutachtungsunternehmen (Medicproof).

Antragstellung erforderlich

Die Feststellung des Hilfebedarfs muss bei der zuständigen Pflegekasse beantragt werden. Dafür genügt ein Anruf durch den Betroffenen selbst oder eine von ihm beauftragte Person. Die Begutachtung findet spätestens innerhalb einer Woche nach Antragstellung statt, wenn

sich der Hilfebedürftige im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und die ambulante oder stationäre Weiterversorgung sichergestellt werden muss
die Pflegeperson Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz angekündigt hat
eine Familienpflegezeit mit dem Arbeitgeber der Pflegeperson vereinbart wurde
sich der Pflegebedürftige in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird.

Im häuslichen Bereich findet die Begutachtung spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags statt.

Was geschieht während einer Begutachtung?

Der Gutachter muss sich während seines Besuches ein umfassendes Bild des Pflegebedürftigen machen. Im Rahmen seiner Befragung berücksichtigt er ebenfalls die Angaben der Pflegeperson, ärztliche Unterlagen sowie gegebenenfalls die Dokumentation des Pflegedienstes. Es kann daher hilfreich sein, bestimmte Unterlagen im Vorfeld bereitzulegen wie zum Beispiel

Arztberichte
Krankenhaus- oder Rehaentlassberichte
Auflistung der verordneten Medikamente
Auflistung der vorhandenen Hilfsmittel
Verordnungen oder Nachweise für Ergo- oder Physiotherapie, Logopädie (voraussichtlich für mindestens 6 Monate erforderlich)
Auflistung der Ärzte und Therapeuten mit Nennung der Häufigkeit der Praxis- bzw. Hausbesuche
Auflistung aller privater Pflegepersonen einschließlich des zeitlichen Umfangs der jeweiligen Hilfeleistung (wie viele Stunden an welchen Tagen)
Dokumentationsmappe des Pflegedienstes

Durch Befragung anhand eines strukturierten Fragebogens und kleinen Funktionstests verschafft sich der Gutachter einen Überblick über den Grad der Selbstständigkeit bzw. der gesundheitlichen Einschränkungen des Pflegebedürftigen.

Eine Beurteilung erfolgt auch dann, wenn der Betroffene einzelne Punkte oder Aktivitäten nicht oder nicht mehr durchführt (zum Beispiel Treppen steigen).

Wichtig zu wissen

Vorübergehende (voraussichtlich weniger als 6 Monate) oder vereinzelt (weniger als einmal wöchentlich) auftretende Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten können nicht berücksichtigt werden.
Der zeitliche Umfang und die Häufigkeit von Hilfestellungen sind – anders als bei früheren Pflegebegutachtungen – nicht mehr relevant.
Nicht die Schwere der Diagnose, sondern der individuelle Grad der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten des Antragstellers bilden die Grundlage der Bestimmung des Pflegegrades.
Eine Erwerbsminderung oder ein Behinderungsgrad begründen nicht automatisch eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des 12. Sozialgesetzbuches.

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