Wer erhält Leistungen aus der Pflegeversicherung?

Die Leistungen der Pflegeversicherung sind je nach Ausmaß gesundheitlich bedingter Einschränkungen der Selbstständigkeit des Hilfebedürftigen gestaffelt und dann in sogenannten Pflegegraden budgetiert. Bevor Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können, ist immer die Feststellung der Einschränkung der Selbstständigkeit durch einen von den Pflegekassen bestimmten Gutachter erforderlich. Diese auf der Grundlage verbindlicher Kriterien getroffene Feststellung ist ausschlaggebend für den zukünftigen Leistungsanspruch.


Hilfebedarf „auf Dauer“

Eine wesentliche Grundvoraussetzung für Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung ist, dass der Hilfebedarf „auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate“ bestehen wird. Ein Hilfebedarf, der zum Beispiel durch einen Armbruch entsteht, erfüllt daher die Anforderung nicht, da Brüche im Allgemeinen spätestens nach 3 Monaten ausgeheilt sind. Weiter definiert das Gesetz, dass Personen dann pflegebedürftig sind, wenn sie aufgrund einer gesundheitlichen Beeinträchtigung ihrer Selbstständigkeit oder ihrer Fähigkeiten dauerhaft Hilfe benötigen.

Die Selbstständigkeit bzw. deren Einschränkung wird im Rahmen des Einstufungsverfahrens in sechs Bereichen untersucht:

  • Mobilität
  • kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung
  • Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Ein möglicher Unterstützungsbedarf bei hauswirtschaftlichen Leistungen wird im Rahmen der benannten Bereiche bewertet.

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, muss immer eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder einen von der Pflegekasse beauftragten Gutachter erfolgen. Bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung nach denselben Kriterien wie bei gesetzlich Versicherten durch ein privates Begutachtungsunternehmen (Medicproof).

Die Feststellung des Hilfebedarfs muss bei der zuständigen Pflegekasse beantragt werden. Dafür genügt ein Anruf durch den Betroffenen selbst oder eine von ihm beauftragte Person. Die Begutachtung findet spätestens innerhalb einer Woche nach Antragstellung statt, wenn

  • sich der Hilfebedürftige im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und die ambulante oder stationäre Weiterversorgung sichergestellt werden muss
  • die Pflegeperson Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz angekündigt hat
  • eine Familienpflegezeit mit dem Arbeitgeber der Pflegeperson vereinbart wurde
  • sich der Pflegebedürftige in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird.

Im häuslichen Bereich findet die Begutachtung spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags statt.

Der Gutachter muss sich während seines Besuches ein umfassendes Bild des Pflegebedürftigen machen. Im Rahmen seiner Befragung berücksichtigt er ebenfalls die Angaben der Pflegeperson, ärztliche Unterlagen sowie gegebenenfalls die Dokumentation des Pflegedienstes. Es kann daher hilfreich sein, bestimmte Unterlagen im Vorfeld bereitzulegen wie zum Beispiel

  • Arztberichte
  • Krankenhaus-​ oder Rehaentlassberichte
  • Auflistung der verordneten Medikamente
  • Auflistung der vorhandenen Hilfsmittel
  • Verordnungen oder Nachweise für Ergo- oder Physiotherapie, Logopädie (voraussichtlich für mindestens 6 Monate erforderlich)
  • Auflistung der Ärzte und Therapeuten mit Nennung der Häufigkeit der Praxis-​ bzw. Hausbesuche
  • Auflistung aller privater Pflegepersonen einschließlich des zeitlichen Umfangs der jeweiligen Hilfeleistung (wie viele Stunden an welchen Tagen)
  • Dokumentationsmappe des Pflegedienstes

Durch Befragung anhand eines strukturierten Fragebogens und kleinen Funktionstests verschafft sich der Gutachter einen Überblick über den Grad der Selbstständigkeit bzw. der gesundheitlichen Einschränkungen des Pflegebedürftigen.

Eine Beurteilung erfolgt auch dann, wenn der Betroffene einzelne Punkte oder Aktivitäten nicht oder nicht mehr durchführt (zum Beispiel Treppen steigen).

  • Vorübergehende (voraussichtlich weniger als 6 Monate) oder vereinzelt (weniger als einmal wöchentlich) auftretende Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten können nicht berücksichtigt werden.
  • Der zeitliche Umfang und die Häufigkeit von Hilfestellungen sind – anders als bei früheren Pflegebegutachtungen – nicht mehr relevant.
  • Nicht die Schwere der Diagnose, sondern der individuelle Grad der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten des Antragstellers bilden die Grundlage der Bestimmung des Pflegegrades.
  • Eine Erwerbsminderung oder ein Behinderungsgrad begründen nicht automatisch eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des 12. Sozialgesetzbuches.

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Mobiler Sozialer Dienst

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Interkulturelle (Senioren-) Tagespflege Am Germaniahof

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46236, Bottrop

02041/761276
02041/761278
tagespflege-germaniahof(at)asb-ruhr.info

(Senioren-) Tagespflege Zur Gartenstadt

An der Kommende 13
46238, Bottrop

02041/9754420
02041/3754421
tagespflege(at)asb-ruhr.info

Wohn- und Betreuungseinrichtung Onckenstraße + Außenwohngruppe

Onckenstraße 67
45144, Essen

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0201 - 86 23 4219
ebahn(at)asb-ruhr.info

Tagespflege Zur Gartenstadt

An der Kommende 13
46238, Bottrop

02041 - 37 54 420
02041 - 37 54 421
Tagespflege(at)asb-ruhr.info

ASB Köln Norbert-Burger-Seniorenzentrum

Keupstr. 2a-4
51063, Köln

0221-66007-400
 0221 66007 -439
seniorenzentrum(at)asb-koeln.de

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ASB Pflegezentrum Köln-Sülz

Wittekindstr. 3-5
50937, Köln

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ASB Pflegezentrum Köln-Porz

Lichpfad 11
51145, Köln

0221-66007-630
0221-66007-639
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ASB Pflegezentrum Köln-Mülheim

Keupstr. 2a-4
51063, Köln

0221-66007-620
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pz-muelheim(at)asb-koeln.de

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ASB Köln Seniorenresidenz Rodenkirchen

Ringstr. 28
50996, Köln

0221-66007-651
0221-66007-659
sw-rodenkirchen(at)asb-koeln.de

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Tagespflege Sinnensreise

Clara-Wieck-Straße 4
45772, Marl

02365 20 777 -28
02365 20 777 -77
Tagespflege-Huels(at)asb-vest-re.de

Pflegezentrum Erftstadt

Am Hahnacker 1
50374, Erftstadt

02235/4602-123
02235/4602-297
pflegeteam.erftstadt(at)asb-erft.de

Pflegezentrum Düren

Nideggener Str. 136
52349, Düren

02421/9880
02421/98899
Pflegeteam.dueren(at)asb-erft.de

Pflegezentrum Aachen

Turpinstraße 132
52066, Aachen

0241/501569
0241/536029
Pflegeteam.aachen(at)asb-erft.de

Service Wohnen

Am Hahnacker 1
50374, Erftstadt

02235/46020
02235 - 4602-299
info(at)asb-erft.de

Ambulante Betreuung

Uhlstraße
50321, Brühl

02232/1503880
02232/5021440
michael.dum(at)asb-erft.de

ASB Begegnungs- und Pflegezentrum Herne-Mitte

Siepenstraße 12a
44623, Herne

02323 / 14 75 90
elhm(at)asb-mail.de

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ASB Begegnungs- und Pflegezentrum Holsterhausen

Eichsfelder Straße 1
44625, Herne

0 23 25 – 63 78 0
elhol(at)asb-mail.de

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ASB Begegnungs- und Pflegezentrum Am Schlosspark

Schernerweg 8
45894, Gelsenkirchen

02 09 - 38 95 30
elas(at)asb-mail.de

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ASB Seniorenzentrum Kahrstege

Sundernstr. 41
45721, Haltern am See

0 23 64 50 60 0
elks(at)asb-mail.de

zur Einrichtung

ASB Begegnungs- und Seniorenzentrum Minister Stein

Deutsche Straße 27
44339, Dortmund

02 31 – 880 884 – 0
elms(at)asb-mail.de

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ambulanter Pflegedienst

Overwegstr.1
58642, Iserlohn

02374-16224
02374-166422
asb-ov-iserlohn(at)t-online.de

ASB Tagespflege Bei uns zu Gast - und doch zu Hause

Steinsstraße 30D
41238, Mönchengladbach

02166-128 07-30
02166 128 07 - 39
tagespflege(at)asb-niederrhein.de

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Ambulant Betreutes Wohnen

Steinsstraße 30D
41238, Mönchengladbach

02166 - 128 07 50
02166 128 07 59
bewo(at)asb-niederrhein.de

zur Einrichtung

Tagesstätte Förderturm

Hohenzollernstraße 50
45128, Essen

0201 - 72 69 391
0201 - 72 69 392
soberhaus-steiner(at)asb-ruhr.info

LichtTurm 24

Hohenzollernstraße 50
45128, Essen

0201 - 72 69 391
0201 - 72 69 392
soberhaus-steiner(at)asb-ruhr.info

Betreuungsverein Essen

Eulerstraße 17
45143, Essen

0201 - 83 991 0
0201 - 83 991 20
info(at)asb-betreuungsverein.de

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Betreuungsverein Bottrop

Gerichtsstraße 3
46236, Bottrop

02041 - 77 16 505
02041 - 77 15 654
info(at)asb-betreuungsverein.de

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Ambulante Pflege + Pflegeberatung

Tagespflege Germaniahof

Horster Straße 89
46236, Bottrop

02041 - 76 12 76
02041 - 76 12 78
tagespflege-germaniahof(at)asb-ruhr.info

Tiegelino

Spielplatz Peterstraße
45143, Essen

0201- 87 00 10
0201 - 87 00 199
hwessel(at)asb-ruhr.info