Wer erhält Leistungen aus der Pflegeversicherung?

Die Leistungen der Pflegeversicherung sind je nach Ausmaß gesundheitlich bedingter Einschränkungen der Selbstständigkeit des Hilfebedürftigen gestaffelt und dann in sogenannten Pflegegraden budgetiert. Bevor Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können, ist immer die Feststellung der Einschränkung der Selbstständigkeit durch einen von den Pflegekassen bestimmten Gutachter erforderlich. Diese auf der Grundlage verbindlicher Kriterien getroffene Feststellung ist ausschlaggebend für den zukünftigen Leistungsanspruch.

Hilfebedarf „auf Dauer“

Eine wesentliche Grundvoraussetzung für Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung ist, dass der Hilfebedarf „auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate“ bestehen wird. Ein Hilfebedarf, der zum Beispiel durch einen Armbruch entsteht, erfüllt daher die Anforderung nicht, da Brüche im Allgemeinen spätestens nach 3 Monaten ausgeheilt sind. Weiter definiert das Gesetz, dass Personen dann pflegebedürftig sind, wenn sie aufgrund einer gesundheitlichen Beeinträchtigung ihrer Selbstständigkeit oder ihrer Fähigkeiten dauerhaft Hilfe benötigen.

Die Selbstständigkeit bzw. deren Einschränkung wird im Rahmen des Einstufungsverfahrens in sechs Bereichen untersucht:

Mobilität
kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Selbstversorgung
Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Ein möglicher Unterstützungsbedarf bei hauswirtschaftlichen Leistungen wird im Rahmen der benannten Bereiche bewertet.

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, muss immer eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder einen von der Pflegekasse beauftragten Gutachter erfolgen. Bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung nach denselben Kriterien wie bei gesetzlich Versicherten durch ein privates Begutachtungsunternehmen (Medicproof).

Antragstellung erforderlich

Die Feststellung des Hilfebedarfs muss bei der zuständigen Pflegekasse beantragt werden. Dafür genügt ein Anruf durch den Betroffenen selbst oder eine von ihm beauftragte Person. Die Begutachtung findet spätestens innerhalb einer Woche nach Antragstellung statt, wenn

sich der Hilfebedürftige im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und die ambulante oder stationäre Weiterversorgung sichergestellt werden muss
die Pflegeperson Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz angekündigt hat
eine Familienpflegezeit mit dem Arbeitgeber der Pflegeperson vereinbart wurde
sich der Pflegebedürftige in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird.

Im häuslichen Bereich findet die Begutachtung spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags statt.

Was geschieht während einer Begutachtung?

Der Gutachter muss sich während seines Besuches ein umfassendes Bild des Pflegebedürftigen machen. Im Rahmen seiner Befragung berücksichtigt er ebenfalls die Angaben der Pflegeperson, ärztliche Unterlagen sowie gegebenenfalls die Dokumentation des Pflegedienstes. Es kann daher hilfreich sein, bestimmte Unterlagen im Vorfeld bereitzulegen wie zum Beispiel

Arztberichte
Krankenhaus- oder Rehaentlassberichte
Auflistung der verordneten Medikamente
Auflistung der vorhandenen Hilfsmittel
Verordnungen oder Nachweise für Ergo- oder Physiotherapie, Logopädie (voraussichtlich für mindestens 6 Monate erforderlich)
Auflistung der Ärzte und Therapeuten mit Nennung der Häufigkeit der Praxis- bzw. Hausbesuche
Auflistung aller privater Pflegepersonen einschließlich des zeitlichen Umfangs der jeweiligen Hilfeleistung (wie viele Stunden an welchen Tagen)
Dokumentationsmappe des Pflegedienstes

Durch Befragung anhand eines strukturierten Fragebogens und kleinen Funktionstests verschafft sich der Gutachter einen Überblick über den Grad der Selbstständigkeit bzw. der gesundheitlichen Einschränkungen des Pflegebedürftigen.

Eine Beurteilung erfolgt auch dann, wenn der Betroffene einzelne Punkte oder Aktivitäten nicht oder nicht mehr durchführt (zum Beispiel Treppen steigen).

Wichtig zu wissen

Vorübergehende (voraussichtlich weniger als 6 Monate) oder vereinzelt (weniger als einmal wöchentlich) auftretende Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten können nicht berücksichtigt werden.
Der zeitliche Umfang und die Häufigkeit von Hilfestellungen sind – anders als bei früheren Pflegebegutachtungen – nicht mehr relevant.
Nicht die Schwere der Diagnose, sondern der individuelle Grad der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten des Antragstellers bilden die Grundlage der Bestimmung des Pflegegrades.
Eine Erwerbsminderung oder ein Behinderungsgrad begründen nicht automatisch eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des 12. Sozialgesetzbuches.

Finden Sie ASB-Pflege-Angebote in Ihrer Nähe

Wir brauchen Ihr Einverständnis!

Wir benutzen Drittanbieter, um Kartenmaterial einzubinden. Diese können persönliche Daten über Ihre Aktivitäten sammeln. Bitte beachten Sie die Details und geben Sie Ihre Einwilligung.

Letzte Wünsche wagen

Der ASB-Wünschewagen

Informationen und Service

Wer erhält Leistungen aus der Pflegeversicherung?

Hilfebedarf „auf Dauer“

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Finden Sie ASB-Pflege-Angebote in Ihrer Nähe

Wir brauchen Ihr Einverständnis!

Pflegebedürftig - was nun? Experten des ASB NRW geben Tipps für Betroffene und Angehörige

Informationen und Service

Wer erhält Leistungen aus der Pflegeversicherung?

Landesgeschäftsstelle

Geschäftsstelle Iserlohn

Geschäftsstelle Köln

Geschäftsstelle Münster

Geschäftsstelle Mönchengladbach

Geschäftsstelle Oberhausen

Hauptgeschäftsstelle Düsseldorf

Geschäftsstelle Essen

Hauptverwaltung

ASB Seniorenzentrum Kahrstege

ASB/Gemeinsam gGmbH - Geschäftsstelle Viersen

Kontakt- und Beratungsstelle Sozialpsychiatrie

Ambulant Betreutes Wohnen

Seniorenwohnanlage + Wohnberatung

ASB Zentrum 60plus

Geschäftsstelle Bottrop-Wellheim

ASB IT-Kurse

ASB IT-Kurse

ASB Köln Seniorenzentrum Zollstockhöfe

ASB Seniorenberatung Köln-Lindenthal

ASB Seniorenberatung Köln-Sülz

ASB Seniorenberatung Köln-Rodenkirchen

ASB Seniorenzentrum Holten

Geschäftsstelle Bielefeld

Geschäftsstelle Gütersloh

Geschäftsstelle Krefeld

Geschäftsstelle Grevenbroich

zentrum plus Holthausen

Geschäftsstelle Mülheim an der Ruhr

ASB Ambulante Pflege

Geschäftsstelle Burscheid

Geschäftsstelle Leverkusen

Geschäftsstelle Ahlen

Wohngemeinschaften für Menschen mit Demenz

Geschäftsstelle Burscheid

Geschäftsstelle Leverkusen

Sozialstation Leverkusen-Manfort

Wohngemeinschaften für Menschen mit Demenz

Pflege- und Sozialzentrum Dülken

ASB-Fahrdienst-Zentrale in Wuppertal

ASB-Tagespflege Meckenheim

ASB Dienststelle Meckenheim

ASB Betriebs GmbH Ruhr

Sozialstation Wassenberg

ASB Regionalverband Herne-Gelsenkirchen e.V., Geschäftsstelle

ASB Begegnungs- und Pflegezentrum Mont-Cenis

Geschäftsstelle Witten

Hauswirtschaftliche Hilfen

ASB-Tagespflege Annemarie-Renger-Weg

Geschäftsstelle Troisdorf

Interkulturelle (Senioren-) Tagespflege Am Alten Südring

(Senioren-) Tagespflege Zur Gartenstadt

Pflegezentrum Erftstadt

Pflegezentrum Düren

Pflegezentrum Aachen

Service Wohnen

Ambulante Betreuung

ASB Begegnungs- und Pflegezentrum Herne-Mitte

ASB Begegnungs- und Pflegezentrum Holsterhausen

ASB Begegnungs- und Pflegezentrum Am Schlosspark

ASB Begegnungs- und Seniorenzentrum Minister Stein

ASB Iserlohn e.V. - Ambulanter Pflegedienst

Wohn- und Betreuungseinrichtung Onckenstraße + Außenwohngruppe

Ambulante Pflege + Pflegeberatung

Tagespflege Zur Gartenstadt

Interkulturelle Tagespflege Am Alten Südring

ASB Köln Norbert-Burger-Seniorenzentrum

ASB Pflegezentrum Köln-Sülz

ASB Pflegezentrum Köln-Süd

ASB Pflegezentrum Köln-Porz

ASB Pflegezentrum Köln-Mülheim

ASB Köln Seniorenresidenz Rodenkirchen

Tagespflege Sinnesreise

Geschäftsstelle Wuppertal

Sozialstation Borken

Sozialstation Greven

ASB Pflege- und Begegnungszentrum

Hauptgeschäftsstelle Münster